Остеопорозата и фрактурите, причинени от крехкост, са се превърнали в истински, тих проблем на общественото здраве. Живеем по-дълго, но не винаги със здрави кости, и това се изразява в повече фрактури на прешлените, тазобедрената става, китката или раменната кост, които влияят на независимостта, качеството на живот и дори оцеляването на много възрастни хора.
В Испания най-често срещаните фрактури, причинени от остеопороза, представляват стотици хиляди случаи всяка година, с огромно здравно и икономическо въздействие, но също така и много високи лични разходи: хронична болка, загуба на мобилност, депресия и повишен риск от смърт. Добрата новина е, че днес разполагаме с диагностични инструменти, високоефективни лекарства и превантивни мерки, които, когато се използват правилно, могат да предотвратят значителна част от тези фрактури.
Какво е остеопорозата и защо причинява фрактури?
Остеопорозата е генерализирано скелетно заболяване, характеризиращо се с намалена костна маса и влошаване на костната микроархитектура. С други думи, костта губи плътност и вътрешно качество, ставайки по-крехка и податлива на фрактури от леки травми или дори ежедневни дейности.
Тази загуба на костна плътност се дължи, наред с други фактори, на намаляване на калциевите соли и други минерали , които са част от костната структура. Резултатът е по-голяма предразположеност към фрактури, особено в прешлените, бедрата, китките (дисталния радиус) и проксималния хумерус, които са най-уязвимите точки при хора с чупливи кости.
В общата популация остеопорозата се появява по-често при жени в постменопауза и при възрастни хора , въпреки че може да засегне и по-млади мъже, когато има допълнителни рискови фактори, като например продължителна употреба на кортикостероиди или някои възпалителни заболявания.
Данни за въздействието: нарастваща и до голяма степен невидима епидемия
Смята се, че на всеки 22 секунди в световен мащаб се случва нова фрактура на прешлен , което дава представа за мащаба на проблема. В Испания, около 2010 г., е било изчислено, че има приблизително 2,4 милиона души над 50-годишна възраст с остеопороза, предимно жени, и около 200 000 нови фрактури годишно, с разходи за здравеопазване от близо 3 милиарда евро.
Прогнозите показват, че без засилени превантивни мерки, до 2025 г. ще има приблизително 40% увеличение на честотата на фрактурите и близо 30% увеличение на преките разходи. Този сценарий ясно отразява въздействието на застаряващото население и все по-заседналия начин на живот.
Проучване, проведено в испанска третична болница, показа, че остеопоротичните фрактури на прешлените (ОВФ) водят до почти едно хоспитализиране на ден: в рамките на една година прием за ОВФ е регистриран на всеки 1,6 дни. Средната възраст на пациентите е 76 години, като почти осем от десет са жени.
Освен това, проучването разкри тревожен факт: въпреки че значителен процент от пациентите вече са имали анамнеза за фрактури, причинени от крехкост, само около 20% са получавали специфично лечение за остеопороза преди приемането. С други думи, много пациенти с висок риск не са лекувани достатъчно, което увеличава вероятността от по-нататъшни фрактури и сериозни усложнения.
Рискови фактори за остеопороза и фрактури, причинени от чупливост на тялото
Вероятността от развитие на остеопороза и получаване на фрактура, свързана с това заболяване, зависи от комбинация от лични, клинични и фактори, свързани с начина на живот . Някои от тях са неизбежни, като например възрастта, но други са модифицируеми.
- Възрастна възрастОт 50-60-годишна възраст костната загуба се ускорява, особено при жените след менопаузата.
- Женски пол и ранна менопаузаРязкото спадане на естрогена по време на менопаузата намалява естествената защита на костите, а ако менопаузата настъпи много рано, рискът е още по-голям.
- Нисък индекс на телесна маса (много слаби хора): свързано е с по-нисък костен резерв и по-голяма чупливост.
- Заседнал начин на живот и малко физическа активностЛипсата на упражнения, особено упражнения с умерено натоварване или с тежести, насърчава загубата на костна тъкан.
- Пушене и прекомерна консумация на алкохолИ двата навика пречат на образуването на кости и увеличават риска от фрактури.
- Лична или фамилна анамнеза за фрактура, причинена от чупливост,Претърпяването на предишна остеопоротична фрактура е един от най-силните предсказващи фактори за нови фрактури.
- Продължителна употреба на системни кортикостероиди (глюкокортикоиди): тези лекарства ускоряват костната резорбция и намаляват образуването на нова костна тъкан.
- Заболявания, които допринасят за костната загубакато ревматоиден артрит, някои ендокринни заболявания или храносмилателни нарушения, които възпрепятстват усвояването на калций и витамин D.
Ключов, често пренебрегван фактор е рискът от падания. В много случаи фрактурите се случват след леки падания от височина , понякога поради загуба на равновесие или малки спъвания у дома. Всъщност, в споменатото болнично проучване, над 70% от фрактурите на прешлените се дължат на случайно падане, а близо 17% - на умерено пренапрежение.
Най-чести фрактури, причинени от остеопороза
Остеопоротичните фрактури са известни като фрактури, причинени от чупливост, защото се появяват с минимална травма, която не би счупила здрава кост. Въпреки че могат да засегнат много кости, има някои типични местоположения, които са причина за по-голямата част от случаите.
Фрактурите на прешлените са най-често срещаните. Те се срещат предимно в гръдната и поясната област, в предната част на тялото на прешлена, което води до добре познатите клиновидни фрактури. При хора с напреднала остеопороза те могат да се появят дори след привидно тривиално действие, като кихане или силна кашлица.
Наред с фрактурите на прешлените, много чести са фрактурите на проксималния фемур и тазобедрената става , фрактурите на дисталния радиус (китката) и фрактурите на проксималния хумерус. Всички те са свързани с падания с ниска енергия, обикновено от същата височина като пациента.
В случай на фрактури на прешлените, тяхното значение се простира далеч отвъд първоначалната остра болка. Тези наранявания могат да доведат до прогресивна деформация на гръбначния стълб , загуба на ръст, изразена гръдна кифоза, дихателни проблеми поради намален белодробен капацитет, тежки функционални ограничения и повишена смъртност. Всъщност, клиничните фрактури на прешлените увеличават риска от смърт осем пъти, цифра, сравнима с повишената смъртност, наблюдавана след фрактура на тазобедрената става.
Как се проявяват фрактурите на прешлените и как се диагностицират
Преобладаващият симптом на остеопоротична фрактура на прешлена е остра, интензивна болка, локализирана в областта на гръбначния стълб, където е възникнало нараняването. Обикновено се появява внезапно след падане, пренапрежение или дори без ясен отключващ фактор и се влошава при движение, изправяне или ходене, като се подобрява с почивка.
Много фрактури могат да останат незабелязани или да бъдат сбъркани с неспецифична хронична болка в долната част на гърба , особено когато болката е умерена и не е извършен целенасочен преглед. С течение на времето натрупването на няколко вертебрални фрактури може да доведе до значителна загуба на височина и изразено изкривяване на гръбначния стълб.
За потвърждаване на тези диагнози се използват различни образни изследвания. Латерална рентгенова снимка на гръбначния стълб показва намаление на височината на тялото на прешлените с повече от 20% в сравнение със съседните прешлени, което ясно показва компресионна или клиновидна фрактура.
Компютърната томография (КТ) позволява по-детайлна визуализация на морфологията на прешлените и оценка на увреждането на гръбначния канал, което е много полезно при съмнение за неврологично засягане или нестабилност. Магнитно-резонансната томография (ЯМР) , от друга страна, помага за разграничаване на скорошни фрактури от по-стари, тъй като разкрива промени в костния сигнал, свързани с остър оток.
В допълнение към образните техники, оценката на костната минерална плътност чрез денситометрия (DXA) , заедно с кръвни и уринни изследвания, допълва изследването на остеопорозата и позволява оценка на риска от нови фрактури при всеки пациент.
Функционални и качествени последици за живота
Фрактурите, свързани с остеопорозата, не са просто еднократно събитие; те имат поредица от средносрочни и дългосрочни последици , които значително влияят на ежедневието. Постоянната болка, страхът от падане и затрудненията при ходене или извършване на основни задачи могат да доведат до зависимост и нужда от помощ при ежедневните дейности.
При множествени фрактури на прешлените, прогресивната деформация и колапс на няколко прешлена може да доведе до тежка гръдна кифоза, засягаща стойката, дишането и равновесието. Това увеличава риска от по-нататъшни падания, създавайки порочен кръг от фрактура-падане-фрактура. Не е необичайно да се появят депресивни симптоми и дори социална изолация поради загуба на независимост.
Самооценката за качество на живот намалява пропорционално на броя на натрупаните вертебрални фрактури, а различни проучвания показват, че този модел на фрактури е свързан с намаляване на продължителността на живота с няколко години , около шест в някои анализи, особено когато фрактурите не се лекуват или основната остеопороза е недостатъчно лекувана.
Превенция: навици на начин на живот и ранно откриване
Борбата с най-често срещаните фрактури, причинени от остеопороза, започва много преди да се случи първата фрактура. В идеалния случай, солиден костен резерв трябва да се изгражда от детството и юношеството чрез правилна диета и редовни упражнения, като тези навици трябва да се поддържат през цялата зряла възраст.
Диета, богата на висококачествен калций и достатъчно протеини , заедно с умереното излагане на слънце за осигуряване на синтеза на витамин D, са основни стълбове. Също толкова важно е избягването на вредни навици като тютюнопушене или прекомерна консумация на алкохол, които очевидно увреждат здравето на костите.
Що се отнася до упражненията, дейностите, които включват натоварване на скелета и мускулна работа (бързо ходене, изкачване на стълби, адаптирани силови упражнения и др.), спомагат за поддържане на костната плътност и подобряване на баланса и силата, два решаващи фактора за предотвратяване на падания.
За съжаление, настоящият модел на работа и свободно време насърчава по-заседнал начин на живот, с много часове, прекарани седнали, и интензивно използване на екрани , дори в много ранна възраст. Това се отразява негативно на гръбначния стълб и цялостното здраве на костите, увеличавайки риска от ранна остеопороза.
В допълнение към начина на живот, ранното откриване на лица с висок риск от фрактури е от решаващо значение: жени в постменопауза с анамнеза за фрактури, пациенти, приемащи кортикостероиди за продължителни периоди, много слаби възрастни хора или такива с множество рискови фактори. При тези лица костната плътност трябва да се оцени с помощта на DXA и да се приложат рискови скали, за да се определи необходимостта от фармакологично лечение.
Фармакологично лечение на остеопороза с висок риск от фрактури
При всички пациенти с висок риск от остеопоротична фрактура на прешлените (ОВФ) , фармакологичното лечение трябва да се обмисля систематично, винаги след задълбочена клинична оценка и допълнителни изследвания като кръвни изследвания, костна денситометрия или рентгенови снимки. Изборът на лекарства е индивидуален, като се вземат предвид възрастта, пола, вида на предишни фрактури, костната плътност, бъбречната функция и други клинични фактори.
Като цяло, наличните лекарства се разделят на три основни категории: антирезорбтивни средства (които намаляват костната загуба), остеоформиращи или анаболни лекарства (които стимулират образуването на нова кост) и лечения с двоен механизъм на действие . Предлагат се и някои варианти с по-ограничена употреба, като например калцитонин при остри болезнени фази.
Важно е да се разбере, че повечето насоки препоръчват започване с антирезорбтивни средства при много жени с постменопаузална остеопороза, като анаболните средства и двойните средства се запазват за случаи на тежка остеопороза или много висок риск от фрактури , или за ситуации, в които първоначалното лечение не е било достатъчно.
Антирезорбтивни средства: забавяне на разрушаването на костите
Сред антирезорбтивните лекарства, бифосфонатите (BP) са най-широко използваните от 1980-те години на миналия век. Те са синтетични аналози на пирофосфата, които се свързват с апатитни кристали в костите и блокират ключов ензим в мевалонатния път (фарнезил пирофосфат синтаза). Това предотвратява пренилацията на определени протеини и забавя активността на остеокластите, клетките, отговорни за костната резорбция.
Бифосфонатите могат да се прилагат перорално или интравенозно . Оралната абсорбция е лоша, затова се препоръчва да се приемат на гладно с чаша чешмяна вода, като се избягва силно минерализирана вода, която би могла допълнително да намали абсорбцията. Те се елиминират предимно през бъбреците, така че е необходимо да се следи бъбречната функция преди и по време на лечението.
Сред най-често използваните бифосфонати са алендронова киселина (ALE) , ризедронова киселина (RIS), ибандронова киселина (IBA) и золедронова киселина (ZOL). ALE и RIS са показани за постменопаузална остеопороза при мъже и остеопороза, индуцирана от глюкокортикоиди. IBA се използва предимно за предотвратяване на фрактури на прешлени, докато ZOL е най-мощният от всички, с доказана ефикасност при постменопаузална, мъжка и глюкокортикоидно-индуцирана остеопороза.
Клинични проучвания показват, че ALE може да намали фрактурите на прешлените, тазобедрената става и дисталната част на предмишницата с приблизително 50% при жени с денситометрична остеопороза или анамнеза за фрактури. Доказано е, че RIS намалява както прешлените, така и непрешлените фрактури, а ZOL е демонстрирал намаление на честотата на фрактури на прешлените и тазобедрената става съответно до 70% и 41% при жени в постменопауза, с много сходни резултати при мъжете.
Що се отнася до профила им на безопасност, бифосфонатите обикновено се понасят добре, но могат да причинят храносмилателен и езофагеален дискомфорт при перорално приложение, особено ако не се спазват препоръките за прием на таблетката с вода и престой в изправено положение за известно време след това. Интравенозно приложените могат да причинят преходна острофазова реакция с треска и неразположение, хипокалцемия при предразположени лица и в изолирани случаи реакции на свръхчувствителност или аритмии.
Редки, но значими нежелани реакции включват остеонекроза на челюстта и атипична фрактура на бедрената кост, особено след продължително лечение. Поради това обикновено се препоръчва минимална продължителност на лечението от 4-5 години за перорални бифосфонати и приблизително 3 години за интравенозни бифосфонати, с последваща преоценка и в някои случаи периоди на терапевтична почивка или лекарствена „ваканция“ с периодично наблюдение.
Друг ключов антирезорбционен агент е денозумаб (Dmab) , моноклонално антитяло IgG2, насочено към RANKL лиганда, молекула, необходима за активирането и оцеляването на остеокластите. Чрез свързване с RANKL, той предотвратява свързването му с неговия рецептор RANK на повърхността на тези клетки, като по този начин забавя костната резорбция.
Денозумаб се прилага подкожно на всеки шест месеца и е показан за постменопаузална остеопороза и при мъже с висок риск от фрактури . Доказано е, че значително намалява клиничните вертебрални фрактури (до 69% на 3 години), както и невертебралните и бедрените фрактури. Мета-анализите показват по-голямо увеличение на костната минерална плътност в гръбначния стълб и тазобедрената става, отколкото бифосфонатите на 12 и 24 месеца, въпреки че разликата в намаляването на фрактурите е по-умерена.
Особено важен аспект на денозумаб е така нареченият rebound ефект след рязкото му прекратяване. Прекратяването на приема на лекарството може да доведе до масивно активиране на натрупани остеокласти и остеоморфи, с много бързо увеличаване на костното ремоделиране и значително повишаване на риска от множествени фрактури на прешлените, което може да засегне 10-11% от пациентите при дългосрочно лечение.
Поради тази причина, когато се започва лечение с денозумаб, обикновено се препоръчва той да се поддържа за дълъг период (поне 5–10 години в зависимост от възрастта и рисковия профил), а ако се вземе решение за прекратяване на приема, трябва да се извърши контролиран преход към мощни перорални или интравенозни бифосфонати (напр. золедронова киселина), за да се „запечата“ ефектът и да се избегнат отрицателни ребаунд ефекти. Както при бифосфонатите, съобщавани са случаи на остеонекроза на челюстта, атипични фрактури на бедрената кост и хипокалцемия, въпреки че те са относително редки.
Хормонална терапия и селективни модулатори на естрогенните рецептори
Естрогените имат директен ефект върху инхибирането на костната резорбция и спомагат за поддържане или леко увеличаване на костната минерална плътност, като по този начин намаляват риска от фрактури. В продължение на години хормонозаместителната терапия (ХЗТ), базирана на естрогени самостоятелно или в комбинация с прогестини, беше стандартното лечение от първа линия за постменопаузална остеопороза.
С течение на времето обаче се установи, че продължителната употреба на хормонозаместителна терапия (ХЗТ) е свързана с повишен риск от тромбоемболични събития , сърдечно-съдови и мозъчно-съдови инциденти, както и с повишена честота на рак на гърдата. Обратно, наблюдавано е намаление на риска от фрактура на тазобедрената става и колоректален рак, така че съотношението полза-риск трябва да се оценява с голямо внимание.
Понастоящем хормоналната терапия е предназначена главно за жени в постменопауза с интензивни вазомоторни симптоми (горещи вълни, безсъние, разстройства на настроението) или значителен климактеричен синдром и се препоръчва да се използва за кратки периоди, като дозата и продължителността се коригират до необходимия минимум.
Свързана група са селективните модулатори на естрогенните рецептори (SERMs) - лекарства, които се свързват с естрогенния рецептор и действат като частични агонисти или антагонисти в зависимост от тъканта. Най-често използваните в нашата среда за постменопаузална остеопороза са ралоксифен и базедоксифен.
Ралоксифенът упражнява агонистичен ефект върху костите, като спомага за намаляване на костната резорбция , и обратно, действа като антагонист в гърдата и матката, което води до намален риск от хормоночувствителен рак на гърдата. Проучванията показват намаление с до 40% на вертебралните фрактури след две години лечение и ясна полза при жени с предходна фрактура в сравнение с плацебо.
Това лекарство е показано за профилактика и лечение на вертебрална остеопороза при жени в постменопауза , въпреки че употребата му е ограничена от повишения риск от дълбока венозна тромбоза и инсулт, така че трябва да се обмисля с повишено внимание при жени с анамнеза за съдово заболяване.
Базедоксифенът има подобен механизъм на действие и може да се използва като монотерапия или в комбинация с естрогени при жени в постменопауза с висок риск от фрактури , които също изпитват значителни менопаузални симптоми. В комбинация, той има за цел да лекува както остеопороза, така и горещи вълни, като същевременно минимизира риска за гърдата и ендометриума. Противопоказан е при жени с анамнеза за венозна тромбоемболична болест.
Калцитонин: употребата му в момента е много ограничена.
Човешкият или сьомговият калцитонин е пептид, състоящ се от 32 аминокиселини, произвеждан в щитовидната жлеза, който се свързва с остеокластите, инхибирайки костната резорбция. Употребата му за лечение на остеопороза е одобрена през 1980-те и 1990-те години на миналия век, като се прилага както парентерално, така и чрез инхалация.
Проучванията показват стабилизиране или леко увеличение на костната маса на прешлените при парентерално приложение и намаляване на риска от фрактури на прешлените при инхалаторната форма, макар и с приблизително 40% по-малка ефикасност от парентералната форма. Освен това, калцитонинът е показал значителен аналгетичен ефект при пациенти с болезнени остри фрактури на прешлените.
Въпреки това, употребата му при хронична остеопороза в момента е много ограничена поради наличието на много по-ефективни и безопасни алтернативи. Той е предназначен предимно за остри съдови фистули със силна болка , особено когато е свързана с хиперкалцемия, и в някои случаи на сложен регионален болков синдром през първите няколко седмици от лечението.
Назален спрей беше изтеглен от пазара в Испания, след като беше наблюдаван евентуален повишен риск от рак на простатата, което допълнително допринесе за намаляване на употребата му в рутинната клинична практика.
Остеоформиращи агенти: стимулират образуването на нова костна тъкан
Костнообразуващите или анаболните лекарства се използват предимно при тежка остеопороза с много висок риск от фрактури или при пациенти, които вече са претърпели множество фрактури въпреки антирезорбтивното лечение. Основната им цел е да стимулират образуването на нова кост, увеличавайки минералната плътност и механичната здравина.
Терипаратидът е активният 1-34 фрагмент на човешкия паратироиден хормон (PTH). Приложен интермитентно подкожно, той директно стимулира остеобластите, увеличава бъбречната реабсорбция на калций и екскрецията на фосфати, и подобрява чревната абсорбция на калций, които заедно насърчават изразен анаболен ефект върху скелета.
Използва се в доза от 20 микрограма на ден в продължение на до 24 месеца и е показан за жени в постменопауза и мъже с висок риск от фрактури , както и за остеопороза, свързана с продължително лечение с глюкокортикоиди. Доказано е, че значително намалява вертебралните и невертебралните фрактури и може също да намали риска от фрактура на тазобедрената става, въпреки че са необходими допълнителни проучвания за пълно потвърждение.
В сравнение с бифосфонати като алендронова или ризедронова киселина, терипаратидът постига по-голямо увеличение на костната плътност на гръбначния стълб и по-значително намаляване на костния обем при определени групи пациенти. След завършване на 24-месечния курс се препоръчва преминаване към антирезорбционно средство, за да се консолидират и поддържат постигнатите с анаболна терапия подобрения в плътността.
Най-честите странични ефекти на терипаратид включват лека хиперкалцемия, гадене, замаяност, главоболие и крампи на краката. Проучвания при гризачи показват повишена честота на остеосаркоми, но тези открития не са потвърдени при хора . Въпреки това, употребата му не се препоръчва при пациенти с тежко хронично бъбречно заболяване, костни тумори или метастатично заболяване, или които са получили предходна костна лъчетерапия.
Съвсем наскоро се появи абалопаратид , синтетичен пептид, аналогичен на PTH-свързания пептид (PTHrP), с анаболен ефект, подобен на терипаратид, но с по-голяма селективност към PTH1 рецептора. Той се прилага подкожно в доза от 80 микрограма на ден в продължение на 18 месеца.
В клинични изпитвания е постигнато 86% намаление на вертебралните фрактури и 43% намаление на невертебралните фрактури в сравнение с плацебо на 18 месеца. Одобрен е от Европейската агенция по лекарствата и вече се предлага в Испания, предоставяйки допълнителна възможност за пациенти с много тежка остеопороза.
Ромосозумаб: лекарство с двойно действие (анаболно и антирезорбтивно)
Ромосозумаб (RMZ) е хуманизирано IgG2 моноклонално антитяло, насочено срещу склеростин, протеин, произвеждан от остеоцити, който действа като антагонист на Wnt пътя, ключов път в регулацията на костното ремоделиране. Чрез инхибиране на склеростин, ромосозумаб стимулира остеобластната активност (образуване на кост) и същевременно намалява костната резорбция, като по този начин се счита за средство с двойно действие.
Прилага се чрез две подкожни инжекции от 105 mg в един и същи ден, общо 210 mg на месец, за максимум 12 месеца. След завършване на този курс е важно да се започне поддържаща антирезорбтивна терапия (напр. бифосфонати или денозумаб), за да се консолидира натрупаната костна маса и да се удължи защитата срещу фрактури.
Проучванията показват, че ромосозумаб може да намали относителния риск от нови фрактури на прешлените с приблизително 73% на 24 месеца в сравнение с плацебо (включително преминаването към друго антирезорбтивно средство). Документирано е също 37% намаление на клиничните фрактури (прешлени и непрешлени) на 12 месеца в сравнение с плацебо.
В директни сравнения, ромосозумаб е постигнал по-голямо увеличение на костната минерална плътност от терипаратид и алендронова киселина в лумбалния отдел на гръбначния стълб и бедрената кост. В сравнение с алендроновата киселина, той намалява риска от вертебрални фрактури с 37% на 12-ия месец, а след преминаване от ромосозумаб към алендронова киселина, в някои анализи е наблюдавано 48% намаление на вертебралните фрактури на 24-ия месец, както и 19% по-малко невертебрални фрактури и 38% по-малко фрактури на бедрената кост в сравнение със золедроновата киселина.
Ромосозумаб е показан при жени в постменопауза с тежка остеопороза и много висок риск от фрактури, а някои насоки го препоръчват като първоначално лечение в тези екстремни случаи. Най-честите му нежелани реакции са леки (назофарингит, локални кожни реакции, хипокалцемия), а също така са съобщавани, макар и спорадично, остеонекроза на челюстта и атипични фрактури на бедрената кост.
Трябва да се има предвид, че някои проучвания са установили леко увеличение на сърдечносъдовите събития при пациенти, лекувани с ромосозумаб, в сравнение с други лекарства, докато други проучвания, като например проучването FRAME с повече от 7.000 жени в постменопауза, не показват значителни разлики в сравнение с плацебо. Понастоящем информацията за продукта съветва да не се използва при пациенти с скорошна анамнеза за миокарден инфаркт или инсулт.
Последователни и комбинирани стратегии за лечение
В клиничната практика, дългосрочното лечение на остеопорозата често изисква промени в лечението и последователни стратегии за оптимизиране на резултатите, минимизиране на нежеланите ефекти и адаптиране към напредъка на пациента. Последователното лечение включва последователно прилагане на лекарства с различни механизми на действие, докато комбинираната терапия включва едновременната употреба на две различни лекарства.
Често срещан сценарий включва пациент, подложен на лечение с денозумаб, който се нуждае от анаболно лекарство поради недостатъчен отговор или нова фрактура. В тези случаи не се препоръчва рязко спиране на приема на денозумаб поради риска от рецидивиращ ефект; вместо това е препоръчително лечението да продължи и да се добави терипаратид. Проучвания като DATA показват, че комбинацията от денозумаб и терипаратид увеличава костната минерална плътност (КМП) на гръбначния стълб повече, отколкото всяко от лекарствата поотделно, без значително увеличаване на нежеланите ефекти.
Друг често срещан подход е анаболно лечение, последвано от антирезорбционен агент . Например, след завършване на курс с терипаратид или ромосозумаб, се започва бифосфонат или денозумаб, за да се поддържа или дори подобри постигнатата костна минерална плътност (КМП) и да се стабилизира рискът от фрактури. Тази последователност е показала много положителни резултати по отношение на запазването на костната маса в гръбначния стълб и тазобедрената става.
Обмисля се и преминаване между антирезорбтивни средства, като например преминаване от перорален бифосфонат към по-мощен интравенозен или от бифосфонат към денозумаб, в зависимост от получения отговор и характеристиките на пациента. В конкретния случай на преминаване от денозумаб към бифосфонат , обикновено се препоръчва да се избере золедронова киселина или друг мощен бифосфонат като „заключващо“ средство, особено ако пациентът е на денозумаб повече от 2,5 години или продължава висок риск от фрактури.
Комбинираната терапия обикновено е запазена за много тежка остеопороза с изключителен риск от фрактури, където комбинирането на продукти като терипаратид и денозумаб е оправдано. Мета-анализи, сравняващи тази комбинация с монотерапия, са установили по-голямо увеличение на костната минерална плътност (КМП) в гръбначния стълб без значително увеличение на страничните ефекти, въпреки че дългосрочният опит е все още ограничен.
Като цяло, планирането на лечението, продължителността на всяко лекарство, възможните преходи между тях и показанията за комбинации винаги трябва да се разглеждат индивидуално, с внимателно наблюдение на костната плътност, историята на фрактурите и възможните нежелани реакции.
Настоящата реалност е, че фрактурите на прешлените, тазобедрената става, китката и раменната кост, дължащи се на остеопороза, представляват тиха епидемия, която се разраства заедно със застаряването на населението и все по-заседналия начин на живот. Въпреки това, разполагаме с широк спектър от терапевтични възможности и ефективни стратегии за превенция. Ранната диагностика, коригирането на рисковите фактори, разумното използване на антирезорбтивни, анаболни и двойнодействащи лекарства, както и структурираното проследяване, ни позволяват значително да намалим броя на фрактурите, да подобрим качеството на живот и да предотвратим голяма част от заболеваемостта и смъртността, свързани с остеопорозата.